阿坝州医疗保险管理局2017年政府信息公开年度报告

2017年，全州医保经办工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面落实省、州人力资源社会保障工作会议和全省医疗保险工作座谈会议精神，以做好统筹城乡经办管理、深化医保支付方式改革、推进医疗服务智能监管和基金运行监控、提高“三化”建设为重点，积极拓展异地就医即时结算工作，认真践行党的“两学一做”活动，主动作为，扎实推进基本医疗保险各项工作，全面提升医保经办管理服务水平，有效促进了我州医疗保险事业的健康持续发展。

一、2017年工作总结

（一）扩面征缴及待遇支付情况

1.参保情况。全州参加基本医疗保险87.88万人，完成省下达目标任务86.83万人的101.21%，参保率达97%以上。其中，参加城镇职工基本医疗保险15.34万人，参加城乡居民基本医疗保险72.54万人。

2.基金征缴及待遇支付情况。城镇职工基本医疗保险基金征缴收入80085万元，完成省下达目标任务67700万元的118.29%，支付城镇职工基本医疗保险待遇50959万元。城乡居民基本医疗保险基金征缴收入51345万元，支付城乡居民基本医疗保险待遇35928万元。

（二）工作措施及成效

1.建立基本医疗保险州级统筹制度，提升经办服务质量。为进一步提升基本医疗保险管理水平，有效发挥医保基金共济力，我州认真总结2016年城乡居民基本医疗保险州级统筹成功经验，在对历年职工医保相关数据进行分析和基金运行情况进行测算的基础上，根据国家、省有关职工基本医疗保险制度的规定，我州出台了《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》、《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》、《阿坝州职工大病保险实施办法》、《阿坝州机关事业单位工作人员补充医疗保险实施办法》等“1+1+5”职工州级统筹系列政策。职工基本医疗保险实行州级统筹，全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理、业务分级经办的原则。同时，职工医保待遇实现“3个”提高，即：提高统筹基金年度最高支付限额，将最高支付限额从23.3万元提高到34.3万元；提高职工大病保险年度最高支付限额，将职工大病保险年度最高支付限额从12万元提高到20万元；提高机关事业单位补充医保最高支付限额，从最高不超过2万元提升为上不设封顶线。“3个”扩大，即：门特病种扩大，将门特病种由20种扩大到29种；公务员补助病种扩大，公务员补助病种从4个病种扩大到9个病种；大病保险病种扩大，大病保险从5个病种扩大到所有病种。统收统支的基本医疗保险州级统筹制度的建立，为提升全州经办服务质量，体现社会保险大数法则，更好地保障参保人员基本医疗保险待遇提供了有利的制度保障。

2.异地就医即时结算工作取得重大突破。一是实现跨省异地就医即时结算。我州于今年7月通过跨省异地就医及时结算双向联网测试验收，实现所有参保人员在接入国家平台的医疗机构产生的住院费用持卡即时结算。截止12月31日，我州参保患者在北京、广东、重庆、山东、江苏等省市跨省就医即时结算医疗费用96人次，总费用155.06万元，医保支付101.8万元。二是省内异地门诊特殊疾病联网覆盖面不断扩大。我州在去年实现阿坝州人民医院省内异地门特联网结算的基础上，今年新增汶川县人民医院、茂县人民医院实现省内异地门特联网结算。同时我州实现与省内52家医院异地门特联网双向结算，截至目前，我州参保患者异地门特联网结算107人次，总费用8.6万元，医保支付5.18万元。三是省内异地住院费用即时结算实效明显。我州已实现与省内州外607家医院异地联网结算，我州参保人员在省内异地联网结算医院持卡就医25484人次，异地持卡就医人次较上年增加53.41%，总费用达30811.78万元、医保支付21809.27万元，出院结算人次位居全省第一，有效减轻了参保患者就医垫付压力。州外参保人员在我州持卡就医出院结算45人次，总费用31.61万元，基金支付18.5万元。

3.城乡居民基本医疗保险整合经办成效显著。一是参保人群稳定。全州医保系统将稳定城乡居民参保覆盖率作为惠民政策落地的首要任务，为稳定城乡居民参保覆盖率，州、县医保局依托州电视台、各地方电视台、各地方门户网站，同时采取“进村入户”、“上山下乡”送医保政策上门等方式加大政策宣传力度，让广大城乡居民了解城乡居民医保政策，有效调动了参保积极性。截止目前全州城乡居民参保覆盖人群稳定，参保覆盖率达97%以上。二是信息系统完善。按照标准统一、数据集中、服务延伸的要求，州县联动整合城乡居民医保信息系统，建立统一的参保信息系统、统一维护药品目录库，实现与定点医疗机构联网，并接入异地就医即时结算平台，切实保障城乡居民参保缴费及待遇支付。同时，新增城乡居民信息系统综合查询模块，为城乡居民医保基金运行分析、领导决策等提供有力的技术支撑。三是管理服务更加规范。为确保城乡居民享受优质的经办管理服务，我州强化跟踪督导，建立城乡居民基本医疗保险周报、月报、季报制度，及时掌握13个县（市）和卧龙特区开展城乡居民基本医疗保险工作情况，并有针对性及时予以协调解决，切实保障了城乡居民医保待遇。四是及早完成参保扩面新任务。为更好完成全州2018年度城乡居民参保缴费工作，确保稳定参保覆盖率，经认真测算，提早分解下达2018年度城乡居民基本医疗保险参保目标任务。截至目前，2018年度城乡居民参保入库人数已达713613人。

4.保障医保精准扶贫见实效。为打赢精准扶贫攻坚战，充分发挥医保精准扶贫的政策优势，我州多措并举，切实将医保基金便捷高效的“输血”给贫困户患者，有效减轻了贫困人员医疗负担。一是减轻贫困人员参保缴费负担。我州所有建档立卡贫困人口均由政府按照第一档缴费标准给予补助，个人选择第二档缴费标准的差额部分由本人承担。二是减轻贫困人员医疗费用负担。全州建档立卡贫困人员县域内住院实行“先诊疗后结算”制度，建档立卡贫困人员不缴纳住院预付款,诊疗结束后，由医疗机构凭相关证明材料与属地医保经办机构直接结算，建立“一站式”报销服务。经由城乡居民医保经办机构全额报销，确保贫困患者县域内政策范围内医疗费用“零支付”。三是提高贫困人员医疗保险待遇。建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构住院医疗费用免起付线，在各级协议医院住院补偿标准提高5个百分点。四是规范医疗服务改善贫困人员就医环境。全州上下联动，加强医疗机构医疗服务行为的监管，要求各医疗机构对参保患者住院进行合理检查、合理用药、合理治疗，防止“大处方”、“大检查”、“体检式”住院等问题发生。同时，引导贫困人员选用经济高效的治疗方式，减轻基金支付压力和患者就医负担。五是充分发挥大病保险医保兜底作用。对建档立卡贫困人口经基本医疗保险和大病医疗保险报销后，个人自付部分由大病医疗补充商业保险按分段比例给予补偿。六是有效保障患者待遇。我州按照《阿坝州建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫工作操作规程》不断完善金保工程系统，新增大病补保系统结算模块，实现基本医疗保险、大病医疗保险、大病补充商业保险系统内一单式结算，切实保障患者待遇，取得了明显成效。建档立卡贫困人口医保报销22554人次，医保基金支付7806.88万元，倾斜性支付768.44万元；建档立卡贫困人口大病保险赔付1528人次，赔付金额541.62万元。

5.医疗服务监管工作上台阶。加强智能审核（监控）信息化建设，以“两定”评估管理为抓手，积极推进付费方式改革，继续加强定点医院分级管理。一是抓智能审核（监控）信息化建设。我州智能审核（监控）小组在学习兄弟市州先进经验的基础上，积极协调系统运营机构，经科学比对、全面分析研究，不断修改完善，于10月建成我州智能审核（监控）系统。全州按照“试点先行”年内全面运行的工作步骤，分批组织全州协议管理医疗机构业务人员及各县（市）医保工作人员进行专题培训，实现全州二级以上协议医疗机构上线运行监控系统，切实利用信息化手段，不断提高对医疗机构服务行为的监管水平。二是抓“两定”评估。按照“自愿申请，合理布局，公开公平，州县联动，统一办理”的基本原则，对30家申请协议管理医药机构进行评估，评估通过25 家。三是抓联动监管。整合监管力量，采取县与县之间双向交叉检查州内协议管理医疗机构，通过对病例、购销存、透析医院等检查，查处并追回违规费用298762.92元，其中：不予支付违规费用178275.30 元，收取违约费用104600.58元，扣除保证金15887.04 元，及时归入医保基金账户，有效防止了医保基金的流失。四是抓付费方式改革。将均次住院费用、统筹基金均次费用限额、平均住院天数、药占比、自费率、人次人头比、联网结算率纳入定点结算协议，实行总额控制、按月支付、超支分担的多元化付费方式。同时将住院费用采取按病种付费、按人头付费和按均次住院统筹基金定额付费的方式；门诊特殊疾病（门诊大病）采取按病种付费，按定额付费的方式；普通门诊采取按人头付费，按定额付费的方式。五是抓“两定”考核。按照两定服务协议，对马尔康辖区内医药机构2016年度协议执行情况进行全面考核，扣除医疗机构保证金3917元，扣除药店保证金5234元。对州外17家州本级结算医院和原新农合结算医院2016年度协议执行情况进行考核，扣除保证金139.1万元，有力的震慑了州外协议管理结算医院的执业行为。六是抓专项督查。为确保城乡居民医保基金安全，与州人社、州财政局及州卫计委的联合督查深入13县（市）和卧龙管理局，对2016年以来城乡居民基本医疗保险基金进行了专项督查。通过督查发现，全州城乡居民基本医疗保险工作总体运行态势良好，但在部门联动协调、协议管理、监督检查及跟踪回访等环节仍然存在一些亟待纠正和整改的问题，针对存在的问题督导组建立问题清单，逐一反馈相关单位，并要求限期整改，切实维护城乡居民医保基金完整。七是抓分级管理。在明确评审内容量化评审指标的基础上，采取暗访与实地检查相结合、年度考核与日常管理相结合的方法，2017年评审金川县人民医院为我州A医疗机构、茂县人民医院为我州AA医疗机构。

6.审计监督工作进一步加强。一是开展内部审计。按照年初工作计划，对小金县、壤塘县、汶川县、茂县、若尔盖县、红原县6县2016年度医保基金管理情况进行了内部审计，促进经办机构加强内部管理，建立健全岗位责任制和内部检查制度,进一步规范了业务经办流程，降低基金运行风险。二是整合资源联合稽核。与州社保局联合深入重点企业进行“五险”联合专项稽核，黑水林业局、川西林业局、松潘林业局、南坪林业局、筑路二处、岷江造林局、州邮政公司、州财产保险公司等多家企业参保单位进行了实地稽核，并针对稽核中发现的少申报缴费基数、漏保等违规事实庚即下发《社会保险稽核整改意见书》要求相关企业限时整改，从源头有效防止社保基金的流失，确保基金应收尽收。

5.城乡居民大病保险及大病补保工作推进有力。一是大病保险工作保障有力。总结分析2016年城乡大病保险工作的进展、成效和问题，研究完善大病保险的政策措施，商榷理赔合同，简化理赔手续，协调应赔尽赔，提升大病保险保障功能和服务水平，顺利启动2017年城乡居民大病保险工作。同时，建立完善城乡居民大病保险“一站式”服务平台、实现城乡居民大病保险赔付与基本医疗保险待遇支付“一单式”结算，切实方便大病患者费用报销。截至12月31日，全州城乡居民大病保险赔付7078人次，赔付金额2716.68万。二是大病补保工作推进有序。为深入贯彻落实中央、省、州精准扶贫工作部署，深化医保扶贫，发挥大病医疗补充商业保险扶贫效益。我州按照提量增效、稳步推进、风险可控的原则，在认真分析研究2016年我州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险运行状况的基础上，进行了大病补保政策调整，同时通过招投标明确了2017-2020年建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险承保机构，截止年末，大病医疗补充商业保险报销共计656人次，报销基金580万元。

（三）存在的主要问题及原因

1.异地医疗费用监管难度大。

一是异地就医占比过高。我州医疗技术和条件有限，地处高海拔地区，退休人员绝大多数异地居住，在职人员和城镇居民患大病大多数转往省级或成都市级别较高医院治疗，异地医疗费用占我州总费用的90%左右，成都及周边城市定点医院医疗费用达到75%。二是医疗监管能力不足。我州医疗监管面临点多、面广、战线长的实际困难，且工作经费有限，州县经办机构监管人员严重不足，政策水平和管理水平不高，无行之有效的可操作规程。加之医患利益趋同，参保人员对维护基金安全意识淡薄，对定点医疗机构违规行为查证较难，处罚难以落实，进一步加大了医疗监管的难度。 

2.基金支付压力不断增加。

我州人口总量少，退休人员比重过大，在职职工与退休人员的供养比为1.71: 1，远低于全省平均水平和全国平均水平，有限的医疗保险基金和无限的健康需求的矛盾日益突出。随着全国异地就医即时结算工作的深入推进，目前尚无国家平台异地就医监控系统，在为就医提供更加方便服务的同时，相应也增加了医疗费用支出和医疗监管难度，不能有效控制医疗费用，导致医保基金支付压力越来越大。

二、2018年工作计划

（一）工作安排

1.加强基金运行分析工作。做好全州基金的支付、运行、结余分析，加强中长期测算工作；加强对大病医疗保险、城乡居民医疗保险统筹后基金运行分析研究，进一步完善基金预警工作机制，确保基金平稳过渡。

2.不断完善异地就医即时结算工作。根据省级平台建设规划要求，做好普通门诊联网工作，满足参保患者异地就医即时结算的需求。

3.深入推进“两定”服务监管。充分利用本州医疗保险监管信息系统，不断提高对“两定”医药服务行为的监管水平，有效规范其服务行为。加大社会保险欺诈入刑舆论宣传力度，强化对医疗机构的监管巡查力度，在全州范围内开展联动监管重点查处药店、医院的违规骗保行为，确保医保基金安全 。

4.着力提升城乡居民整合经办服务质量。按照《四川省城乡居民基本医疗保险经办服务规程》，督导各县（市、区）医保经办机构，全力做好城乡居民参保、待遇审核、待遇支付等业务经办指导，理顺管理体制，着力提高统筹整合工作质量，确保城乡居民享受优质的经办管理服务。  

5.切实抓好城镇职工州级统筹新政策实施。一是加大城镇职工基本医疗保险新增政策的宣传工作。按照专项宣传工作实施方案，组织全州医保经办机构采取依托州电视台、各地方电视台、各地方门户网站，通过开设专版、专栏或专题节目等方式，结合实地宣传开展职工医保新政策的宣传。二是抓好系统业务经办人员培训。按照新政策要求，切实做好业务经办人员培训，切实保障参保人员医疗保险待遇。

6.做好医疗保险基金风险评估。做好州本级医疗保险基金风险评估自查及对县、市的专项检查，迎接省级专项检查。

7.继续深入推进医保精准扶贫工作。按照省、州医保精准扶贫工作要求，着力解决建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，切实保障建档立卡贫困人口医疗待遇，推动全州医疗保障扶贫攻坚新突破。

（二）主要工作措施

1.狠抓医疗服务监管。一是加快医疗服务智能审核暨监管平台的建设，进一步完善和拓展信息系统功能，提升监管效力。二是抓联动监管。抽调全州医疗监管经验丰富的工作人员组成医疗服务监管工作小组到州外定点结算医院进行联合检查；与兄弟市州协同开展异地联网刷卡医院的联合监管，及时发现问题和总结监管经验。

2.规范城乡居民基本医疗保险经办服务。结合省城乡居民基本医疗保险经办服务工作业务流程，修订完善我州城乡居民基本医疗保险经办服务工作业务流程，有效规范县（市、区）经办服务行为，确保城乡居民经办服务质量不断提升。

3.继续加强作风效能建设。以效能建设为抓手，继续加强经办机构系统行风、政风建设，深入持久地开展优质服务窗口创建活动，坚持实行政务公开，自觉接受社会监督，提升医疗保险经办的社会形象。