《阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读

阿坝州医疗保障局

关于《阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》的政策解读

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等文件精神，深化我州医疗保障基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严守基金安全红线，全面提升医保治理能力，促进我州医疗保障制度健康持续发展，州政府办公室印发《阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（阿府办发〔2022〕12号以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下：

一、出台背景

2020年2月，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确要求健全严密有力的基金监管机制。2020年6月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。2020年12月，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）。从《意见》到《指导意见》再到《实施意见》的密集推出，彰显党中央、国务院，省委、省政府对医保基金监管工作的高度重视。

医疗保障基金包含职工基本医保、居民基本医保、大病保险以及医疗救助基金。党的十八大以来，党中央、国务院更是坚持民生为本，将保障和改善民生摆在经济社会发展的突出位置，我国社会保障建设全面发力，参保范围不断扩大、待遇水平逐步提升，保障服务日趋便捷。当前我国已建成世界上规模最大社会保障体系，基本医疗保险覆盖面稳定在95%以上，对维护人民健康权益、防范因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。

在国家、省医保局的统一部署下，连续3年来，持续开展“打击欺诈骗保维护基金安全专项治理行动”，形成了一定的高压态势，基金监管工作取得了一些成效。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医药机构违法违规行为仍然高发频发，欺诈骗保案件仍然时有发生，医保基金监管面临形势严峻、任务艰巨。加快推进我州医疗保障基金监管制度体系改革，进一步健全基金监管机制，是贯彻落实国家、省关于深化医疗保障制度改革和加强医保基金监管工作要求，是严守基金安全红线，深度净化制度运行环境，全面提升医保治理能力，促进我州医疗保障制度健康持续发展的重要举措。

二、主要内容

《实施方案》共分四部分18条，提出了“4+7+4+3”（四方责任、七项制度、四项机制、三重保障）的医保基金监管制度体系改革总体框架，即强化四方面责任、健全七项制度、构建四项机制和完善三重保障措施。主要内容包括：

第一部分健全基金监管责任体系。分别从坚持党的全面领导，加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责。压实政府属地责任。充分发挥各级人民政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，优化基金监管工作基础。明确监管部门责任。强化医疗保障部门在基金监管工作中的牵头作用，落实其他部门的协同监管责任。强化医药机构的主体责任。推进行业自律和医疗机构自我管理，压实定点医药机构和从业人员直接责任等四个方面健全基金监管责任体系。

第二部分完善基金监管制度。分别从建立健全监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，积极引入第三方力量参与监管。全面建立智能监控制度，推进全省统一的医疗保障信息系统和智能监控系统建设，加强大数据应用和远程实时监控。完善协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制，建立健全跨区域就医协议管理机制。建立信用管理制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒。建立综合监管制度，完善多部门参与的综合监管、协同执法工作机制。不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度和社会监督员制度等七项制度，构建严密有力的基金监管制度体系，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

第三部分构建基金监管体系。提出从强化医保基金监管法治及规范保障，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，推进依法行政。加强医保基金监督检查能力保障，加强执法队伍建设，健全责任体系，筑牢基金监管内控防线。加大对欺诈骗保行为的惩处力度，综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。强化综合监管结果，将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系等，构建协同高效的基金监管执法体系。

第四部分完善监管保障措施。提出统筹推进相关医疗保障制度改革，加强基金运行管理和风险预警，落实国家医疗保障待遇清单制度。协同推进医药服务体系改革，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加快推进公立医院综合改革，推进医联体建设优质医疗资源下沉，以及加强组织保障形成工作合力等三个方面推进监管制度体系改革落实落地的保障措施。

三、重要意义

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，《实施方案》出台，将有力推动我州尽快实现党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化、系统化。逐步改善基金管理方式和运行环境，严厉打击欺诈骗保行为，维护群众合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，切实守好用好群众的“看病钱”、“救命钱”，不断提高人民群众的获得感、幸福感、满足感。