《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障参保群众基本医疗需求，我州出台了《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），现将有关政策解读如下：

一、《办法》出台的背景

自2017年1月1日起,我州实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现居民医保广覆盖、保基本、均等化，但依然存在以下问题，一是医疗新技术的应用与现行政策不匹配；二是州医保局组建后，城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理等职能职责的履职主体发生变化；三是医保费征缴职能划转至税务部门，保险费征收主体发生变化；四是基层调研，不同群体建议要求调整完善居民医保政策。原居民医保政策已不适应当前医保事业发展的需要。

二、《办法》政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）

3.《中共中央办公厅国务院办公厅关于印发〈深化国税地税征管体制改革方案〉的通知》

4.《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发〈阿坝州机构改革方案〉的通知》（阿委发〔2019〕3号）

三、《办法》主要框架和内容

《办法》起草贯彻“统一制度，分档缴费，彰显公平，分级引导，倾斜基层”的基本思路，最大限度考虑各方面因素，确保参保群体整体待遇不降并略有提高。

《居民医保实施办法》共10章、65条，在原“办法”的基础上，主要对基金征缴、门诊特殊疾病、住院医疗费用报销、基金管理等内容进行了修订。

（一）明确参保缴费职责。

按照中央、省社会保险费征收职责划转的有关要求，医疗保险费保费征收划转后，明确缴费征收主体为各级税务部门。

（二）提高封顶线。

参照省内地区的普遍做法，封顶线分设两档，第一档为20万元、第二档为25万元，鼓励城乡居民参加高档，同步提高参保居民待遇水平。

（三）规范并扩大门诊特殊疾病病种。

增加痛风等9种慢性疾病（痛风、肾病综合征、干燥综合症、硬皮病、阿尔茨海默病、强直性脊柱炎、重症肌无力、视网膜黄斑病变、红细胞增多症），增加肾、肝移植术后的抗排斥治疗1种重特大疾病并规范重特大疾病分类，便于开通居民门特联网持卡结算，减轻参保居民垫付压力，提升门诊保障力度。

规范并扩大门诊特殊疾病病种后，慢性疾病病种为32种，重特大疾病为3种。

（四）门诊特殊疾病待遇分设两档。

门特病种报销限额根据居民缴费档次，待遇分设两档，按缴费档次拉开待遇差距（慢性疾病第一档、第二档年度内统筹基金支付限额分别为3000元、4000元；重特大疾病第一档、第二档年度统筹基金支付限额分别为4万元、6万元），体现待遇与缴费水平挂钩，权利与义务对应的原则，提升重症人员医疗待遇。

（五）延长报销时限。

将原来参保人员及医药机构当年发生的医疗费用应在次年3月31日前申报结算，调整为应在次年6月30日前申报结算，特殊情况除外，解决因申报不及时不能报销的社会矛盾。

（六）完善缺口负担机制。

按照财权与事权对等原则，提升基金预算水平，做实州级统筹，将原当期支出缺口由各县人民政府自行解决，调整为各县（市）当年超过预算支出部分由各县（市）人民政府承担。

（七）调整政策解释部门。

根据机构职能职责调整，将政策解释部门调整为州医保局。